สิทธิประกันสังคมคือพื้นฐานที่ดี แต่บางครั้งเราก็อยากนอนห้องพิเศษ หรือต้องใช้ยาดีๆ นอกบัญชี ซึ่งประกันสังคมจ่ายให้ไม่หมด ทำให้เกิด ค่าใช้จ่ายส่วนเกิน ขึ้นมา สำหรับคนที่มี ประกันสุขภาพส่วนตัว หรือ ประกันกลุ่มสวัสดิการบริษัท คุณสามารถนำบิลส่วนเกินนี้ไปเบิกได้ค่ะ แต่ขั้นตอนมันซับซ้อนกว่าการเคลมปกติเล็กน้อย วันนี้เราจะมาเจาะลึกว่าต้องเตรียมเอกสารอะไรบ้าง เพื่อให้การเบิกจ่ายราบรื่นในรอบเดียวจบค่ะ
เข้าใจหลักการแยกบิลก่อน
เมื่อคุณเข้ารักษาโดยใช้ 2 สิทธิ์ โรงพยาบาลจะทำการตัดค่าใช้จ่ายเป็น 2 ก้อนดังนี้
- ก้อนที่ 1 ประกันสังคมรับผิดชอบ (ค่าห้องรวม, ค่ายาในบัญชี, ค่าหมอตามเกณฑ์) ส่วนนี้เราไม่ต้องยุ่ง
- ก้อนที่ 2 ส่วนเกิน (ค่าห้องพิเศษ, ค่ายานอกบัญชี, หรือส่วนต่างอื่นๆ) ส่วนนี้แหละที่เราจะเอาประกันเอกชนมาโปะ
วิธีที่ง่ายที่สุด Fax Claim (ไม่ต้องสำรองจ่าย)
ในปี 2569 โรงพยาบาลเอกชนคู่สัญญาประกันสังคมส่วนใหญ่ สามารถทำเรื่องเชื่อมระบบได้ทันที
- แจ้งจุดทะเบียน ยื่นบัตรประชาชน + บัตรประกันกลุ่ม/ประกันส่วนตัว (หรือ E-Card ในแอป)
- แจ้งความประสงค์ ใช้สิทธิ์ประกันสังคมเป็นหลัก ส่วนเกินเบิกประกันบริษัทครับ/ค่ะ
- รอตรวจสอบ เจ้าหน้าที่การเงินจะส่งเรื่องเช็กวงเงินกับบริษัทประกัน
- ชำระเงิน
- ถ้าวงเงินประกันส่วนตัวพอ คุณเซ็นชื่อ แล้วกลับบ้านได้เลย (ไม่ต้องใช้เอกสาร)
- ถ้าวงเงินประกันส่วนตัวไม่พอ คุณจ่ายส่วนที่เหลือด้วยเงินสด/บัตรเครดิต
แนะนำ วิธีนี้สะดวกที่สุด พยายามเช็กกับ รพ. ก่อนว่าทำได้ไหม
วิธีที่ต้องแม่นเอกสาร Reimbursement
หากโรงพยาบาลทำ Fax Claim ไม่ได้ หรือระบบประกันล่ม คุณต้องจ่ายเงินก้อนส่วนเกินไปก่อน แล้วมาทำเรื่องเบิกทีหลัง นี่คือ 4 เอกสารศักดิ์สิทธิ์ที่ห้ามลืมขอเด็ดขาด
A. ใบรับรองแพทย์
- แบบไหนใช้ได้ ต้องเป็นแบบฟอร์มใบรับรองแพทย์ฉบับเต็ม
- จุดสำคัญ
- ต้องระบุ คำวินิจฉัยโรค ชัดเจน (เช่น ไข้หวัดใหญ่, อาหารเป็นพิษ)
- ห้ามใช้ ใบความเห็นแพทย์ที่เขียนแค่ว่า สมควรหยุดพัก 2 วัน โดยไม่ระบุโรค แบบนี้บริษัทประกันไม่รับเคลมค่ะ
B. ใบเสร็จรับเงิน ฉบับตัวจริง
- แบบไหนใช้ได้ ใบเสร็จรับเงินฉบับจริง ที่ระบุยอดเงินที่คุณจ่ายไป (ส่วนเกิน)
- จุดสำคัญ
- ในใบเสร็จมักจะระบุว่า ส่วนเกินสิทธิ์ประกันสังคม หรือ ยอดชำระเอง
- ห้ามทำหายเด็ดขาด สำเนาใช้ไม่ได้ (เว้นแต่มีการแจ้งความและรับรองสำเนาจาก รพ. ซึ่งยุ่งยากมาก)
C. ใบสรุปหน้างบ หรือ ใบแจ้งรายการค่ารักษา
- คืออะไร กระดาษยาวๆ ที่แจงรายละเอียดว่า ค่ายาเท่าไหร่ ค่าห้องเท่าหร่ ค่าพยาบาลเท่าไหร่
- ทำไมต้องใช้ บริษัทประกันต้องใช้ดูรายละเอียดว่า ส่วนเกินที่เกิดขึ้น คือค่าอะไร? (เช่น เป็นค่าห้องพิเศษ หรือเป็นค่าอาหารญาติ ซึ่งบางอย่างเบิกไม่ได้)
D. แบบฟอร์มเรียกร้องสินไหม
- ดาวน์โหลด จากเว็บไซต์บริษัทประกัน หรือขอจาก HR (กรณีประกันกลุ่ม)
- เคล็ดลับ ปัจจุบันหลายค่ายให้ยื่นผ่านแอปฯ ได้เลย โดยถ่ายรูปเอกสารข้อ A, B, C อัปโหลดลงไป
ขั้นตอนการยื่นเบิก
- รวบรวมเอกสาร เอา ใบรับรองแพทย์ + ใบเสร็จตัวจริง + ใบแจงรายการ แม็กเย็บรวมกัน
- กรอกแบบฟอร์ม ระบุเลขบัญชีธนาคารที่จะให้โอนเงินเข้า
- ส่งเอกสาร
- ประกันส่วนตัว ส่งผ่านตัวแทน หรือยื่นผ่านแอปฯ
- ประกันกลุ่ม ส่งให้ฝ่ายบุคคล (HR) หรือโบรกเกอร์ของบริษัท
- รอเงินเข้า ปกติใช้เวลา 7 – 15 วันทำการ
จุดที่มักพลาด
- ลืมขอใบสรุปรายการยา บางบริษัทประกันเคร่งมาก หากมียานอกบัญชีราคาแพง เขาจะขอดูชื่อยาด้วย ให้ขอ ใบรายการยา แนบมาด้วยเสมอ
- ใบเสร็จไม่ลงชื่อผู้จ่าย ตรวจสอบชื่อ-นามสกุล ในใบเสร็จให้ถูกต้องตรงกับบัตรประชาชน (ห้ามสะกดผิด)
- หมดอายุการเคลม ส่วนใหญ่ต้องยื่นเอกสารภายใน 30 – 90 วัน นับจากวันที่ออกจากโรงพยาบาล อย่าดองเอกสารไว้นาน
การใช้ประกันสังคมคู่กับประกันส่วนตัว คือ Super Combo ที่ดีที่สุดของมนุษย์เงินเดือนค่ะ ประกันสังคมช่วยรับแรงกระแทกค่ารักษาพื้นฐานก้อนโตไปแล้ว ส่วนประกันส่วนตัวมาช่วยปิดช่องโหว่เรื่องความสะดวกสบาย เพียงแค่คุณกล้าบอกเจ้าหน้าที่การเงินว่า ขอใบเสร็จและใบรับรองแพทย์สำหรับเบิกประกัน เท่านี้คุณก็จะไม่พลาดโอกาสในการดึงเงินส่วนเกินกลับคืนกระเป๋าแล้วค่ะ
